Avaliação da pressão dos manguitos dos tubos endotraqueais em cães e gatos

Revista Agrária Acadêmica

agrariacad.com

doi: 10.32406/v6n4/2023/114-119/agrariacad

 

Avaliação da pressão dos manguitos dos tubos endotraqueais em cães e gatos. Evaluation of the pressure of the cuff of endotracheal tubes in dogs and cats.

 

Felipe Gava¹, Marilda Onghero Taffarel²

 

^1- Médico Veterinário, Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Produção Sustentável e Saúde Animal – PPS, Universidade Estadual de Maringá – UEM, Campus Umuarama – PR, Brasil. E-mail: felipegava50@hotmail.com

^2- Docente do Curso de Medicina Veterinária – Universidade Estadual de Maringá – UEM, Campus Umuarama – PR, Brasil.

 

 

Resumo

 

Os manguitos das cânulas traqueais facilitam a ventilação pulmonar e protegem as vias aéreas inferiores da aspiração, mas podem ocorrer diversas complicações, principalmente quando essa pressão supera 30 cm H₂O. Avaliou-se a ocorrência de hiperinsuflação dos manguitos de cães e gatos, quando realizada a insuflação sem mensuração de pressão. Após a intubação orotraqueal o anestesista realizou a insuflação do manguito com seringa de 5 ml para obter pressão que o mesmo considerou suficiente para vedação traqueal. Foi realizado teste de pressão para avaliar vazamento na via aérea. A pressão do manguito foi aferida utilizando seringa própria para medir de pressão de manguito (AG Cuffill^®). Observa-se que apenas 16,66% dos manguitos se encontravam na faixa padrão estabelecida. Ao passo que 75% se apresentavam abaixo do valor mínimo e 8,33% estavam acima do valor padrão.

Palavras-chave: Traqueal. Insuflação. Intubação. Seringa. Cuff.

 

 

Abstract

 

Tracheal tube cuffs facilitate pulmonary ventilation and protect the lower airways from aspiration, but several complications can occur, especially when this pressure exceeds 30 cm H₂O. The occurrence of hyperinflation of cuffs in dogs and cats was evaluated when inflation was performed without pressure measurement. After orotracheal intubation, the anesthetist inflated the cuff with a 5 ml syringe to obtain a pressure that he considered sufficient for tracheal sealing. A pressure test was performed to assess airway leakage. Cuff pressure was measured using a syringe designed to measure cuff pressure (AG Cuffill^®). It should be noted that only 16.66% of the cuffs were within the established standard range. While 75% were below the minimum value and 8.33% were above the standard value.

Keywords: Pressure. Inflation. Intubation. Syringe. Cuff.

 

 

Introdução

 

A intubação traqueal (IT) constitui uma estratégia essencial para a prática anestésica, em casos emergenciais, de terapia intensiva e em situações de resgate extra-hospitalar (PETERSON et al., 2005). A técnica é comumente utilizada na anestesia de cães e gatos a fim de se obter uma via aérea patente, facilitando o fornecimento de oxigênio, ventilação controlada e a administração de anestésicos inalatórios (BRODBELT et al., 2007). Apesar das vantagens da intubação orotraqueal esta técnica não é isenta de riscos (JAHSHAN et al., 2018).

A insuflação adequada do manguito do tubo endotraqueal fornece uma vedação entre o tubo e a traqueia, evitando o vazamento de ar e fluido ao redor do tubo. A insuflação insuficiente pode aumentar o risco de aspiração  pulmonar (ALDERSON et al., 2006). Deve ser evitada a hiperinsuflação, tendo em vista que esta pode resultar em dano à mucosa, irritação e necrose traqueal, além de ruptura (MITCHELL et al., 2000). O excesso de pressão no manguito do tubo endotraqueal, especialmente em longos períodos, resulta em perda de cílios e descamação epitelial da traqueia, assim como risco de estenose laríngea ou traqueal (PENITENTI et al., 2010).

Outras problemáticas decorrentes da demasiada pressão do manguito sobre a mucosa traqueal vão desde irritações, dor de garganta, formação de granuloma em cordas vocais e rouquidão, isquemia de mucosa, além de paralisia de nervo laríngeo, expectoração sanguinolenta e fístula traqueo-esofágica (ESTEBE et al., 2004).

A própria insuflação é, portanto, uma habilidade secundária da intubação endotraqueal, atualmente, não há diretrizes padronizadas para pressões apropriadas na prática anestésica veterinária ou humana (WYLIE et al., 2015). A maior parte da literatura relevante refere-se à prática humana, recomendando uma faixa de pressão entre 20 e 30 de cm H₂O (BRODBELT et al., 2007).

Na medicina veterinária a insuflação do manguito geralmente é realizada com uma estimativa subjetiva da pressão do manguito (HARTSFIELD, 2007). As técnicas de insuflação comumente usadas são a palpação do balão piloto, e a de mínimo volume oclusivo, que é executado inflando o manguito com uma seringa regular até que não haja ruído de vazamento de ar audível na via aérea quando aplicada uma pressão de 20 a 30 cm H₂0 (HUGHES, 2016). No entanto, nos estudos recentes de cães e gatos, verificou-se que essa técnica de volume oclusivo mínimo era imprecisa com tendência a hiperinflar o manguito (HARTSFIELD, 2007).

Atualmente existem diversas seringas projetadas especificamente para a insuflação do manguito com valores de pressão mostrados no dispositivo da seringa, entre elas AG Cuffill^® que foi fabricada com um sensor de pressão no aparelho e é capaz de exibir a pressão do manguito na tela do êmbolo da seringa durante a inflação do manguito (HUNG et al., 2020).

Dessa forma o objetivo desse estudo foi determinar ocorrência de hiperinsuflação do manguito de tubos endotraqueais de cães e gatos, quando realizada a insuflação sem mensuração de pressão aos animais submetidos a anestesia geral e procedimentos de diagnóstico do Hospital Veterinário UEM, com uma seringa regular injetável e a seringa AG Cuffill^®, visando a pressão adequada.

 

Material e métodos

 

Foram avaliados cães e gatos de várias raças e idades que foram submetidos a procedimentos de diagnóstico ou cirurgia. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA) e consentimento por escrito foi obtido dos proprietários antes da realização da avaliação. Os dados foram coletados no período de  novembro de 2022 a janeiro de 2023. Cães e gatos com obstrução das vias aéreas superiores, aqueles submetidos a procedimentos de traqueostomia, toracotomia e pneumotórax ou procedimentos de emergência e alto risco foram excluídos deste estudo.

O estudo não envolveu padronização de protocolo anestésico, sendo este escolhido de acordo com a necessidade de cada paciente. A intubação foi realizada em todos os animais.

A seleção do tubo endotraqueal foi realizada baseada na largura do septo nasal do animal, sendo igual ao diâmetro externo do tubo endotraqueal. Antes da intubação, todos os tubos endotraqueais foram selecionados da forma de que não possuíam qualquer defeito de fabricação ou possíveis vazamentos nos quais poderiam alterar qualquer parâmetro e medição, sendo eles todos do tipo Murphy com manguito de alto volume e baixa pressão.

Após a indução da anestesia e perda do reflexo de deglutição, a intubação endotraqueal foi realizada com um auxílio de um laringoscópio de lâmina para facilitar e visualizar a laringe. Antes a intubação, todos os animais receberam anestesia periglótica com lidocaína 2%. O tubo foi introduzido de forma a não ultrapassar o terço médio da traqueia cervical. Após a intubação o manguito do tubo endotraqueal foi inflado utilizando uma seringa de 5 ml, com volume variável, de acordo com a palpação do balão piloto. Em seguida foi realizado teste de vedação da via aérea por meio da aplicação de pressão sobre o balão reservatório, após a oclusão do circuito. Em seguida, a pressão do manguito foi aferida utilizando a seringa AG Cuffill^® acoplada ao balão piloto.

A pressão do balonete entre 20 e 30 cm H₂O foi definida como insuflação normal. Uma pressão maior que 30 cm H₂O foi considerada uma hiperinflação, de modo que uma subinflação foi definida com valores abaixo de 20 cm H₂O.

 

Resultados e discussão

 

Doze animais incluídos no estudo oito eram machos e quatro eram fêmeas, sendo sete caninos e cinco felinos. A idade média foi de 2,3 anos. O peso corporal médio foi 6,5  e o ECC obteve uma média de 4. O tamanho do tubo endotraqueal teve uma média de 5,7 mm, os traqueotubos foram selecionados de acordo com a medição e faixa de peso dos animais, sendo eles todos do tipo Murphy com manguito, de alto volume e baixa pressão (Tabela 1).

 

Tabela 1 – Resultados em relação ao tamanho do traqueotubo dos animais.

Espécie	Idade	Sexo	ECC	Peso (kg)	Tamanho do traqueotubo	Resultado
Canino	1 ano	Macho	4	5,5 kg	6	Sub insuflação
Felino	11 meses	Macho	4	4,1 kg	3,5	Sub insuflação
Canino	10 anos	Fêmea	5	6,6 kg	5	Sub insuflação
Felino	10 meses	Macho	3	3,4 kg	3	Sub insuflação
Felino	1 ano	Macho	4	2,3 kg	3	Hiper insuflação
Canino	11 meses	Macho	4	8,9 kg	6,5	Normal
Canino	10 meses	Macho	4	2,6 kg	3	Normal
Felino	2 anos	Fêmea	4	2,5 kg	3	Sub insuflação
Canino	6 meses	Macho	4	5,8 kg	4,5	Sub insuflação
Canino	6 anos	Fêmea	5	27,5 kg	8,5	Sub insuflação
Canino	2 anos	Fêmea	4	5,4 kg	4,5	Sub insuflação
Felino	4 anos	Macho	5	4,1 kg	3,5	Sub insuflação

 

Observa-se que apenas 16,66% dos manguitos se encontravam na faixa padrão estabelecida. Ao passo que 75% se apresentavam abaixo do valor mínimo e 8,33% estavam acima do valor padrão estabelecido. Não houve qualquer tipo de complicação para os animais avaliados.    

A intubação orotraqueal durante a anestesia geral protege a via aérea contra a obstrução, minimiza o risco de aspiração de conteúdo gástrico ou material estranho, permite a ventilação com pressão positiva intermitente e resulta em enriquecimento mais efetivo dos gases inspirados com oxigênio (MOSLEY, 2015). Tanto a intubação como a extubação podem causar alterações hemodinâmicas e desconforto, onde a estimulação do trato respiratório superior durante esse tipo de procedimento, sob anestesia geral, pode levar à ativação do sistema simpático e ocasionar um aumento de catecolaminas séricas. Laringoscopia e intubação endotraqueal estão comumente associadas à hipertensão, taquicardia, arritmias e aumento da pressão intracraniana (AHMED et al., 2017). A resposta de estresse à intubação traqueal e extubação também está associada ao aumento da pressão intracraniana (PIO), o que pode trazer malefícios para cirurgias oftálmicas (MOSTAFA, 1990; MAHAJAN et al., 1988), além de tosse, dor de garganta, disfagia, laringoespasmo, desconforto, irritação e inflamação devido a intubação (CRERAR et al., 2008). Na prática clínica, a insuflação dos manguitos dos tubos endotraqueais em anestesia veterinária geralmente é obtida com a palpação do balão piloto ou usando a técnica de volume oclusivo mínimo como uma estimativa subjetiva de pressão do manguito (KAMATA et al., 2015).

Briganti et al. (2012) demonstraram que o uso de seringas comerciais de insuflação de manguito equipadas com dispositivos de indicação de pressão reduziu significativamente a incidência de insuflação inadequada do manguito. Além disso, Bird et al. (2019) refere que em gatos a insuflação com a técnica de volume oclusivo mínimo resultou em pressões de 61 cm H₂O, excedendo em muito a faixa de pressão segura recomendada. No presente estudo, observou-se que a palpação do balão piloto e o teste de vedação da via aérea resultou em grande parte dos manguitos (>83%) inflados a uma pressão menor que 20 cm H₂O.

Embora essas técnicas sejam amplamente utilizadas, a utilização de apenas uma pressão ventilatória de 20 cm H₂O para cães de vários pesos pode fazer com que a pressão do manguito do tubo endotraqueal seja maior do que o necessário em cães pequenos e não seja alta suficiente em cães grandes ou obesos, além disso, a detecção de vazamento com a técnica de volume oclusivo mínimo é baseada na audição de um som de vazamento que pode ou não ser tão preciso, especialmente se houver barulhos ou ruídos de fundo (HUNG et al., 2020).

Este estudo corrobora a literatura que o uso de técnicas de insuflação convencionais juntamente com uma seringa injetável regular não é confiável para a inflação dos manguitos dos tubos endotraqueais. O uso de uma medição direta da pressão do manguito é altamente recomendado para evitar uma pressão inadequada (HUNG et al., 2020).

Os resultados demonstraram que a seringa AG Cuffill^® pode ser utilizada para reduzir efetivamente a frequência de super e sub insuflações dos manguitos em animais anestesiados. Isso ocorre pelo fato de que a seringa AG Cuffill^® é equipada com um dispositivo de leitura de pressão digital preciso, diferentemente da seringa injetável regular, que não fornece nenhuma indicação de pressão.

 

Conclusão

 

O manuseio dos manguitos dos tubos endotraqueais com as técnicas rotineiramente usadas não foram suficientes para garantir os níveis recomendados de pressão. A insuflação inadequada dos manguitos chegaram a 83,33% nos animais anestesiados. A seringa AG Cuffill^® adequou os índices de insuflações inadequadas dos manguitos nos tubos endotraqueais. Desta forma, riscos de danos aos pacientes podem ser evitados quando se tem conhecimento e experiência com os níveis adequados de inflação dos manguitos, juntamente com monitoração e equipamentos apropriados de forma objetiva e segura.

 

Conflitos de interesse

 

Não houve conflito de interesses dos autores.

 

Contribuição dos autores

 

Felipe Gava – autor da obra escrita; Marilda Onghero Taffarel – leitura, interpretação, correção e orientação da obra escrita.

 

Referências bibliográficas

 

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Recebido em 18 de maio de 2023

Retornado para ajustes em 19 de setembro de 2023

Recebido com ajustes em 2 de outubro de 2023

Aceito em 31 de outubro de 2023